Pramita Medical Check Up

Questionnaire SRQ-20

Nama *

Email *

NIP (No. Induk Pegawai) *

Tanggal Kelahiran *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Lokasi Pemeriksaan *

Cabang Pramita Pelaksana MCU *

Departemen *

Jabatan *

NIK *

Tanggal Pemeriksaan *

HP *

Lama kerja *

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.

Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, pilihlah "Ya" . Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, pilihlah "Tidak".

Apakah Anda sering merasa sakit kepala? *

Tidak

Apakah Anda kehilangan nafsu makan? *

Tidak

Apakah tidur Anda tidak nyenyak? *

Tidak

Apakah anda mudah merasa takut? *

Tidak

Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? *

Tidak

Apakah tangan Anda gemetar? *

Tidak

Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? *

Tidak

Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak bahagia? *

Tidak

Apakah Anda lebih sering menangis? *

Tidak

Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? *

Tidak

Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? *

Tidak

Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? *

Tidak

Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak berharga? *

Tidak

Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda? *

Tidak

Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak enak di perut? *

Tidak

Apakah Anda mudah lelah? *

Tidak