Nama *

NIK *

No. Registrasi *

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Saudara/i dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

Selanjutnya, Saudara/i diminta untuk menjawab dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Saudara/i

Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele. *

Saya merasa bibir saya sering kering. *

Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. *

Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya). *

Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan. *

Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. *

Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau 'copot'). *

Saya merasa sulit untuk bersantai. *

Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir. *

Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan. *

Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. *

Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. *

Saya merasa sedih dan tertekan. *

Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu). *

Saya merasa lemas seperti mau pingsan. *

Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. *

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia. *

Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. *

Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya. *

Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. *

Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. *

Saya merasa sulit untuk beristirahat. *

Saya mengalami kesulitan dalam menelan. *

Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya lakukan. *

Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah). *

Saya merasa putus asa dan sedih. *

Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. *

Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal. *

Saya takut bahwa saya akan 'terhambat' oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan. *

Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. *

Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan. *

Saya sedang merasa gelisah. *

Saya merasa bahwa saya tidak berharga. *

Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. *

Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. *

Saya merasa sangat ketakutan. *

Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. *

Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. *

Saya menemukan diri saya mudah gelisah. *

Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri. *

Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). *

Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu. *