Pramita Medical Check Up

Questionnaire SRQ-29

Mohon isi data pribadi anda terlebih dahulu.

Nama *

Email *

NIP (No. Induk Pegawai) *

Tanggal Kelahiran *

Jenis Kelamin *

Laki - laki

Perempuan

Lokasi Pemeriksaan Pramita *

Cabang Pramita Pelaksana MCU *

Departemen *

Jabatan *

NIK *

Tanggal Pemeriksaan *

HP *

Lama kerja *

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.

Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, pilihlah "Ya" . Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, pilihlah "Tidak".

Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Ya dan Tidak. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

Apakah Anda sering merasa sakit kepala? *

Tidak

Apakah Anda kehilangan nafsu makan? *

Tidak

Apakah tidur Anda tidak nyenyak? *

Tidak

Apakah anda mudah merasa takut? *

Tidak

Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? *

Tidak

Apakah tangan Anda gemetar? *

Tidak

Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? *

Tidak

Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak bahagia? *

Tidak

Apakah Anda lebih sering menangis? *

Tidak

Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? *

Tidak

Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? *

Tidak

Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? *

Tidak

Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak berharga? *

Tidak

Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda? *

Tidak

Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? *

Tidak

Apakah Anda merasa tidak enak di perut? *

Tidak

Apakah Anda mudah lelah? *

Tidak

Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan narkoba? *

Tidak

Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan cara tertentu? *

Tidak

Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda? *

Tidak

Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar? *

Tidak

Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu? *

Tidak

Apakah anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan anda akan bencana tersebut? *

Tidak

Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan anda yang biasa anda lakukan berkurang? *

Tidak

Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan anda akan bencana atau jika anda berpikir tentang bencana itu? *

Tidak

Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda? *

Tidak

INTERPRETASI

1. Apabila terdapat 5 atau lebih jawaban YA pada No. 1-20 berarti terdapat masalah psikologis seperti cemas dan depresi

2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat psikoaktif / narkoba

3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari No. 22-24 berarti terdapat gejala gangguan psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius

4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari No. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala gangguan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stres setelah trauma

KESIMPULAN

1. Normal (tidak ada hasil dengan Interpretasi sebagaimana No. 1 – 4 diatas)

2. Cemas/ Depresi (terdapat hasil dengan Interpretasi sebagaimana No. 1 diatas)

3. Terdapat Penggunaan Zat Psikoaktif/ Narkoba (terdapat hasil dengan Interpretasi sebagaimana No. 2 diatas)

4. Gejala Gangguan Psikotik (terdapat hasil dengan Interpretasi sebagaimana No. 3 diatas)

5. Gejala Gangguan PTSD (terdapat hasil dengan Interpretasi sebagaimana No. 4 diatas)

6. Tidak Dilakukan (Tidak melakukan pengisian SRQ-29)